Диабетическая стопа: симптомы и лечение в начальной и запущенной стадии

Диабетической стопой называется синдром, развивающийся на фоне диабетической нейропатии, микро- или макроангиопатии, остеоартропатии.

Это группа анатомо-функциональных изменений, для которых характерна повышенная травматизация и инфицирование мягких тканей стоп.  В дальнейшем возможно развитие гнойно-некротического процесса, единственным лечением которого станет ампутация пораженной конечности.

У большинства пациентов ампутации предшествует консервативное лечение гнойно-некротического процесса, сопровождающегося образованием язв, флегмон, абсцессов и других осложнений. Они значительно отягощают течение сахарного диабета, ухудшают общее состояния больного, и даже могут стать причиной летального исхода (в 12,5 – 50% случаев).

Что это такое?

Синдром диабетической стопы (СДС) – комплекс поздних осложнений, возникающих на фоне сахарного диабета, и сопровождающихся гнойно-некротическими процессами, образованием язв, поражением костно-суставных тканей. Все эти аномалии развиваются по причине специфических изменений, происходящих в периферических нервах, кровеносных сосудах, кожных покровах, мягких тканях, костях и суставах.

В 1987 году экспертами ВОЗ по сахарному диабету СДС был выделен в качестве отдельного тяжелого осложнения СД, наряду с патологическими поражениями зрительного аппарата, мочевыделительной системы (в частности, почек), ЦНС и сердечнососудистой системы. Частота ампутаций, связанных с данным нарушением, увеличивается с каждым годом, и преобладает среди пациентов мужского пола.

Классификация

Диабетическая стопа имеет свою классификацию, которая градирует ее:

• по форме;
• по наличию сопутствующих осложнений.

В современной эндокринологии выделяют 3 формы синдрома диабетической стопы:

1. Нейропатическая форма. В тканях стопы происходят деструктивные процессы, связанные с наличием у пациента такого осложнения СД, как диабетическая полинейропатия.
2. Нейроишемическая форма. Ее развитие связано с наличием диабетической ангиопатии.
3. Остеоартропатическая (ишемическая) форма. Она, в свою очередь, делится на 3 стадии:

• острая фаза, которая разделяется на рентген-позитивный и рентген-негативный периоды;
• подострая фаза;
• хроническая форма.

По наличию осложнений синдром диабетической стопы делят на:

• хроническую критическую ишемию конечности;
• язву, локализацию и степень выраженности которой определяют по Вагнеру (от 0 до 5);
• синдром Менкеберга;
• патологические переломы;
• деформацию стопы и пр.

По классификации Вагнера СДС делят на 6 стадий:

1. Нулевая фаза не сопровождается выраженными симптомами. При визуальном осмотре ступня выглядит совершенно здоровой, но больного все равно включают в группу риска, поскольку в его анамнезе присутствует диагноз «сахарный диабет».
2. Первая стадия сопровождается образованием локализованных язв на поверхности кожи стопы. Признаков инфицирования не отмечается. Лечение начинается сразу после выявления поражений, и проводится при помощи антисептической обработки кожных дефектов.
3. Для второй стадии характерно более глубокое язвенное поражение стоп. В патологический процесс вовлекаются мышечные ткани и сухожилия. Именно в этот период, когда явное воспаление еще отсутствует, пациенты чаще всего обращаются за консультацией к врачу.
4. При переходе СДС на третью стадию отмечается язвенное поражение глубоких слоев кожи, сухожилий, мышц. Пациенты жалуются на чувство дискомфорта, возникающего при движениях, поэтому они стараются меньше двигаться. В этот период на больной конечности начинают формироваться единичные флегмоны, нарывы, гнойничковые высыпания. Лечение осуществляется за счет применения антибиотиков, но возможно возникновение необходимости в хирургическом удалении пораженных тканей.
5. Четвертая стадия характеризуется развитием гангрены в зоне пальцев и переднего участка стопы. Лечение включает в себя проведение антибиотикотерапии и физиотерапевтических процедур.
6. Пятая стадия – самая тяжелая. В это время развивается обширная гангрена всей стопы. Единственным методом лечения является ампутация конечности.

Причины и группы риска

Синдром диабетической стопы является осложнением сахарного диабета. Именно это эндокринное заболевание можно назвать единственной причиной развития СДС.

В основе патогенеза данного патологического нарушения лежит длительный переизбыток глюкозы в крови человека. Гипергликемия делает крупные и мелкие кровеносные сосуды хрупкими и ломкими, что приводит к развитию микро- и макроангиопатии соответственно. В результате этого значительно ухудшается трофика (питание) мышечных, нервных, костных тканей нижних конечностей и организма в целом.

Ноги при таком расстройстве страдают первыми по той причине, что они расположены вдали от сердца. Гипотрофические и дегенеративные процессы, протекающие в нервных окончаниях, приводят к развитию диабетической нейропатии.

Важно! Риск развития синдрома диабетической стопы увеличивается у пациентов с СД, которые курят или употребляют алкогольные напитки. Врожденные дефекты развития стопы тоже в разы повышает вероятность возникновения данного осложнения.

Группы риска

Примерно в 40-50% пациентов с сахарным диабетом отмечается развитие синдрома диабетической стопы. Критерии отнесения пациентов к группе риска следующие:

• наличие симптомов периферической нейропатии;
• отсутствие пульса в артериях стоп;
• деформационные процессы в тканях стоп;
• присутствие признаков выраженных гиперкератозов стоп;
• язвы, гнойно-некротические процессы или ампутации в анамнезе больного.

В эндокринологической практике принято выделять 3 группы риска развития СДС:

1. Первая группа риска. На всех точках стоп чувствительность не нарушена, а пульсация в артериях прощупывается хорошо. Такие пациенты должны ежегодно проходить осмотры у лечащего врача.
2. Вторая группа риска. Чувствительность стоп заметно ухудшена, дистальный пульс отсутствует, отмечаются деформационные процессы. Больные должны обследоваться каждые 6 месяцев.
3. Третья группа риска. Наличие язв и/или ампутаций в анамнезе, присутствуют выраженные признаки нейропатии. Больные из этой группы риска обследуются раз в 3 месяца.

Симптомы диабетической стопы

В зависимости от преобладания той или иной причины синдром разделяют на нейропатическую и нейроишемическую формы. Каждая из форм диабетической стопы имеет свои симптомы. Рассмотрим их подробнее.

Признак	Нейропатическая форма	Нейроишемическая форма
Внешний вид ног	Стопа теплая Артерии пальпируются Цвет может быть нормальным или розоватым	Стопа холодная (при наличии инфекции может быть теплая) На голени выпадают волосы Рубеоз (покраснение) кожи Синюшная краснота подошвы.
Локализация язвы	Зона повышенной механической нагрузки	Зоны наихудшего кровоснабжения (пятка, лодыжки)
Количество жидкости на дне раны	Рана влажная	Рана почти сухая
Болезненность	Очень редко	Обычно выраженная
Кожа вокруг раны	Часто гиперкератоз	Тонкая, атрофичная
Факторы риска	Сахарный диабет 1 типа Молодой возраст Злоупотребление алкоголем	Пожилой возраст Ишемическая болезнь сердца и инсульты в прошлом Курение Повышенный холестерин (см. норма холестерина)

Нейропатическая форма

Нейропатическая форма диабетической стопы может протекать по типу нейропатической язвы, остеоартропатии и нейропатического отека. Нейропатическое поражение развивается на участках стопы, подверженных наибольшему давлению – между фалангами пальцев, на большом пальце и др. Здесь образуются мозоли, плотные участки гиперкератоза, под которыми формируется язва. При нейропатической язве кожные покровы теплые и сухие; на стопе обнаруживаются потертости, глубокие трещины, болезненные язвы с гиперемированными, отечными краями.

Остеоартропатия или сустав Шарко, как форма диабетической стопы, характеризуется деструкцией костно-суставного аппарата, что проявляется остеопорозом, спонтанными переломами, опуханием и деформацией суставов (чаще коленного). При нейропатическом отеке происходит скопление интерстициальной жидкости в подкожных тканях, что еще более усугубляет патологические изменения стоп.

Для различных видов нейропатической формы диабетической стопы типично сохранение пульсации на артериях, снижение рефлексов и чувствительности, безболезненные язвенно-некротические поражения тканей со значительным количеством экссудата, локализация язв в местах повышенной нагрузки (на пальцах, на подошве), специфические деформации стопы (крючкообразные, молоткообразные пальцы, выступающие головки костей).

Ишемическая форма

В дебюте ишемическая форма синдрома диабетической стопы проявляется болью в ногах при ходьбе, быстрой утомляемостью ног, перемежающейся хромотой, вслед за которыми развивается стойкий отек стопы. Стопа бледная и холодная на ощупь, пульсация на артериях стопы ослаблена или отсутствует. На фоне бледной кожи нередко видны участки гиперпигментации.

Типично наличие мозолей, длительно не заживающих трещин на пальцах, пятках, боковой поверхности I и V плюснефаланговых суставов, лодыжке. В дальнейшем на их месте развиваются болезненные язвы, дно которых покрыто струпом черно-коричневого цвета. Обильная экссудация нетипична (сухой некроз кожи).

В течении ишемической формы диабетической стопы различают 4 стадии: пациент с первой стадией может безболезненно пройти пешком около 1 км; со второй – около 200 м; с третьей – менее 200 м, в некоторых случаях боль возникает в покое; четвертая стадия характеризуется критической ишемией и некрозом пальцев стоп, приводящим к гангрене стопы или голени.

Как выглядит диабетическая стопа в начальной стадии: фото

При первых признаках неблагополучия больной сахарным диабетом должен обратиться к специалисту и подробно описать связанные с диабетической стопой симптомы.

Как выглядит диабетическая стопа в начальной стадии можно увидеть на фото:

Диагностика

Диагностика при синдроме диагностической стопы должна быть комплексной и всесторонней. Обследование проводится не только лечащим врачом-эндокринологом, но также:

• офтальмологом;
• невропатологом;
• ангиохирургом;
• ортопедом;
• хирургом.

Приблизительная схема обследования всех пациентов с СДС или предрасположенностью к его развитию, во время проведения каждого последующего осмотра у врача, включает в себя:

• оценку неврологического дефицита по шкале НДС;
• измерение порога вибрационной чувствительности при помощи камертона и/или биотензиометра;
• определение уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови;
• измерение концентрации липидов крови: ЛПНП, ЛПВП, холестерина, триглицеридов;
• измерение лодыжечно-плечевого индекса при помощи специального допплеровского аппарата;
• измерение транскутанного напряжения по кислороду.

При 2 степени СДС по Вагнеру пациентам дополнительно назначают проведение УЗ допплерографии и цветного дуплексного картирования ножных артерий. Необходима консультация ангиохирурга.

Лицам с деформацией стопы и гиперкератозом проводят рентгенографию стоп, и направляют на консультацию к ортопеду. На поздней стадии течения синдрома, когда имеются выраженные язвенные поражения стоп, пациентам регулярно выполняются микробиологические исследования раневого отделяемого и рентгенография стоп.

Лечение диабетической стопы

Лечение СДС напрямую зависит от формы патологии и степени ее тяжести. Все действия при проведении терапии должны быть направлены на:

• физическую разгрузку пораженной конечности;
• устранение местных симптомов;
• купирование инфекционно-воспалительного процесса.

Если лечение диабетической стопы препаратами не помогает (что наблюдается на последних стадиях болезни), то пораженная конечность ампутируется.

Препараты для лечения диабетической стопы

Обязательной составляющей схемы терапии при язвенно-некротической форме СДС является проведение антибиотикотерапии. Группа лекарств, а также конкретные препараты для лечения диабетической стопы назначаются врачом строго индивидуально. Все зависит от результатов бактериологического исследования раневого отделяемого.

Так, исследования показали, что макролиды неэффективны при наличии в инфицированной язве гноеродных бактерий. А медикаменты из группы аминогликозидов крайне нефротоксичны. По этим причинам их использование должно осуществляться только под контролем лечащего врача. Если СДС осложнился клиническими проявлениями остеомиелита, то наряду с антибиотиками пациентам назначаются препараты, обладающие остеотропной активностью (Клиндамицин).

Исходя из возможной опасности применения макролидов и аминогликозидов, чаще всего врачи прибегают к назначению защищенных пенициллинов и цефалоспоринов. При этом подбираются препараты, обладающие широким спектром терапевтического действия. Длительность лечения обычно превышает средне допустимую, что связано с угнетением общего и местного иммунитета.

Важно! Возникновение болевого синдрома, неприятного запаха, интенсивных выделений из раны говорит о реинфицировании язвы! Признаками повторного присоединения инфекции являются также снижение скорости заживления ран и кровоточивость грануляционной ткани.

Местное лечение

Язвы на ногах, несмотря на системный прием антибиотиков, необходимо лечить при помощи препаратов местного действия (растворов):

• Диоксидина 1%;
• Хлоргексидина 0,02%;
• Йодопирона 1%.

Не стоит использовать для обработки язв спиртовые растворы, а также бриллиантовый зеленый и перманганата калия. Такие препараты сильно сушат кожу, снижая тем самым скорость заживления кожных повреждений. Это же касается и мазевых повязок.

Перекись водорода также не рекомендована к применению, поскольку она оказывает токсическое воздействие на грануляционную ткань.

Местная терапия при ишемической форме СДС отличается от той, которая проводится при нейропатических язвах. В этом случае предпочтение отдается использованию раствора Йодопирона или его заменителей. Применение гидроколлоидных, альгинантных, гидрогелевых повязок, а также любых гелей, мазей или линиментов категорически противопоказано.

Использование повязок

На сегодняшний день, при применении повязок для лечения язв при СДС, врачи руководствуются принципом влажного заживления таких дефектов. Наиболее часто предпочтение отдается гидроколлоидным повязкам (например, средству Гидроколл), обладающим умеренным адсорбирующим эффектом. Они увлажняют язву и ускоряют процесс ее очищения.

Разгрузка пораженной конечности

Пациенты должны учитывать, что даже высококачественная ортопедическая обувь не даст ожидаемого результата при наличии СДС. К тому же ее ношение строго противопоказано при наличии единичных или множественных язв.

При расположении дефектов на пальцах или в области головок плюсневых костей используется разгрузочный полубашмак. Под его влиянием происходит относительное выравнивание артериального кровотока, что способствует скорейшему заживлению ран и язв.

Подбор обуви

Главной проблемой для больного диабетом является подбор обуви. Из-за снижения тактильной чувствительности пациенты годами носят тесную, неудобную обувь, вызывающую необратимые повреждения кожи. Есть четкие критерии, по которым больной диабетом должен подбирать обувь.

Правильная обувь	Неправильная обувь
Натуральная кожа, мягкая, внутри не должно быть грубых швов (проверяйте рукой)	Тряпочная обувь – не держит форму
Свободная, подходящая по полноте, размеру и высоте подъема	Тесная, неподходящая по размеру (даже если по ощущениям обувь не жмет)
Обувь с широкими закрытыми носами, чтобы пальцы не были зажаты. Домашние тапочки с закрытой пяткой и носом, пятка выше задника.	Обувь с открытыми носами или «узконосая», босоножки, шлепанцы, в которых легко поранить ногу. Не должно быть открытых носов, ремешков между пальцами, поскольку при этом травмируются пальцы.
Ношение обуви на носок из хлопчатобумажной ткани	Ношение обуви на голую ногу или синтетический носок
Каблук от 1 до 4 см	Обувь с высоким каблуком или на плоской подошве – травмируются нервы, сосуды, деформируется стопа.
Подбор обуви по картонной заготовке (контур ноги, обведенный на бумаге)	Подбор обуви только по своим ощущениям. Нельзя надеяться на то, что обувь разносится, обувь должна быть комфортной с момента покупки
Регулярная смена обуви	Ношение обуви больше 2 лет
Индивидуальная обувь	Использование чужой обуви
Покупать обувь рекомендуется во второй половине дня. Лучше подбирать обувь на отекшую, уставшую ногу, тогда она подойдет вам в любое время.	Не меряйте и не покупайте обувь р

Хирургическое лечение диабетической стопы

В случае неэффективности проводимой консервативной терапии диабетической стопы, пациенту назначают операцию. Ее объем зависит от степени выраженности язвенно-некротического процесса.

На 2 -3 этапах развития патологического процесса возможно проведение местной хирургической обработки язвенного дефекта. Во время манипуляции врач удаляет некротизированные ткани, фибринозные наложения и гиперкератозные участки. Процедура осуществляется под местным обезболиванием.

По завершении операции проводится исследование дна язвы при помощи пуговчатого зонда. Делается это с целью выявления гнойных затеков, или исключения их наличия. После этого рану промывают антисептическим раствором, накладывают повязку, которая подбирается с учетом степени тяжести патологического процесса.

Специалисты отмечают, что из-за преимущественного поражения малых дистальных артерий при синдроме диабетической стопы наложение шунта не всегда возможно и целесообразно. В последние годы все чаще применяются методики стентирования и баллоноангиопластики у больных с СДС.

Ранее стентирование могло проводиться только в области бедренных и подколенных артерий. Но постоянное совершенствование методов протезирования на сегодняшний день дало возможность проводить процедуру и в зоне других артерий – голенных и стопных. Однако проведение такой операции возможно только после консультации у сосудистого хирурга.

На последних стадиях синдрома единственным методом лечения является ампутация стопы или конечности (в зависимости от степени распространения гангренозного процесса). В таком случае пациент становится частично нетрудоспособным, и ему назначается группа инвалидности.

Прогноз

Прогноз при СДС неоднозначный, поскольку ранее выявление заболевания возможно только при сознательности и внимательности самого пациента. При своевременном диагностировании данного осложнения сахарного диабета, отсутствии деформационных и язвенно-некротических процессов прогнозы относительно неблагоприятные. Но при переходе синдрома на поздние стадии развития они резко ухудшаются. Отсутствие должного лечения или его неэффективность является причиной ампутации конечности.

Клинические рекомендации и профилактика

Предотвратить развитие СДС удается далеко не всегда, но есть несколько правил, соблюдая которые, больные сахарным диабетом могут снизить риск возникновения такого осложнения. Для предотвращения синдрома диабетической стопы необходимо:

• ежедневно мыть ноги и хорошо их осушать;
• регулярно и максимально тщательно осматривать стопы на предмет наличия долго не заживающих ран, царапин или трещин;
• избегать образования натоптышей, мозолей, волдырей;
• не допускать врастания ногтей, регулярно стричь их;
• отказаться от использования грелок, особенно электрических;
• исключить хождение босиком;
• вести умеренно активный образ жизни (насколько это позволяет основная болезнь);
• соблюдать правила диетического питания при сахарном диабете;
• носить специальные стельки для разгрузки стопы;
• исключить применение мозольных пластырей;
• не носить носки, чулки, «следы» со швами на стопе;
• никогда не обуваться на босую ногу, особенно если у обуви нет стелек;
• ногти на ногах срезать только прямо (полукругом – недопустимо!);
• избегать воздействия на ноги высоких температур (в частности, не держать стопы в горячей воде в течение длительного периода времени);
• при повышенной потливости ног применять специальные тальки, присыпки и другие подсушивающие средства;
• ежедневно проверять обувь на наличие посторонних предметов и внутренних повреждений (такой подход помогает избежать образования мозолей);
• при развитии диабетической нейропатии температуру воды в ванне или тазу, предназначенную для мытья ног, необходимо проверять только при помощи термометра: пробовать ее ногой или рукой недопустимо;
• отказаться от срезания или сдирания мозолей, а при их образовании незамедлительно обращаться к дерматологу или эндокринологу (это же касается ситуаций, когда врастают ногти или образуются множественные заусенцы на пальцах ног);
• правильно подбирать обувь: она должна быть изготовлена из качественных, натуральных материалов, не сдавливать ногу, но и не «шлепать» на ней.

Огромное значение в профилактике СДС играет регулярное измерение уровня сахара в крови и прием назначенных врачом медикаментов. А при возникновении тревожных симптомов или подозрительных изменений в тканях стопы необходимо отказаться от самостоятельного принятия мер, и незамедлительно записаться на консультацию к врачу.