Что такое гемофилия: симптомы, причины и лечение

Гемофилия – наследственная патология крови, характеризующаяся повышенной склонностью к кровотечениям и медленной коагуляцией биологической жидкости.

Факторами, отвечающими за свертывание крови, являются 8 и 9. При мутации генов, отвечающих за их кодирование, и развивается гемофилия. Кровь не сворачивается с нужной скоростью, поэтому у человека отмечаются интенсивные кровотечения даже после незначительных травм. Помимо этого, больные фиксирую образование кровоизлияний или гематом в отдельных участках тела без видимой на то причины.

Примечательно, что болезни подвержены только мальчики. Девочки, даже будучи носителями мутированного гена, не переболевают гемофилией. Продолжительность жизни пациентов с не леченной болезнью составляет 10 – 15 лет. Если же больной своевременно и полностью пройдет курс терапии, то у него появляется шанс дожить до глубокой старости.

Что это такое?

Гемофилия является патологией из группы коагулопатий, при которой отмечается недостаточность факторов свертывания кровяной плазмы. Вследствие этого у человека повышается склонность к геморрагиям.

Гемофилия А и В встречается в 1 из 10000 – 50000 случаев. Чаще всего от заболевания страдают мальчики еще в раннем детском возрасте, поэтому оно является актуальной проблемой в современной педиатрии и детской гематологии. Это не единственная форма геморрагического диатеза. У многих деток диагностируют геморрагическую телеангиэктазию, тромбоцитопатию, болезнь Гланцмана и др.

Классификация

В современной гематологии по типу отсутствующего фактора коагуляции гемофилию делят на 3 класса:

1. Гемофилия А. При таком отклонении выявляется отсутствие антигемофильного глобулина – 8 фактора коагуляции. Это самый распространенный вид заболевания, частота которого составляет 1 случай на 5000 мужчин.
2. Гемофилия В развивается при отсутствии или дефиците фактора Кристмаса (9 фактора). У новорожденных мальчиков такая патология диагностируется в 1 из 30 тыс. случаев.
3. Гемофилия С – самая редкая форма заболевания, характеризующаяся отсутствие 11 фактора коагуляции. От этого типа болезни страдают девочки, у которых мать является носительницей мутированного гена, а отец болен гемофилией. Подобное нарушение встречается всего в 5% случаев.

Гемофилия делится на 3 степени тяжести. Согласно такой градации она бывает:

1. Тяжелой. Такой диагноз ставят пациентам с уровнем недостающего фактора, равным 1%. Геморрагический синдром дает о себе знать еще в раннем детском возрасте. При таком состоянии происходят кровоизлияния в суставы, мышечные ткани, внутренние органы.
2. Среднетяжелой. Уровень плазменного фактора варьируется от 1% до 5%. Патология проявляется у дошкольников, сопровождается умеренной выраженностью геморрагического синдрома. Обострения происходят 2 – 3 раза в год.
3. Легкой. Концентрация фактора превышает 5% в плазме крови. Болезнь проявляется в школьном возрасте. Интенсивность кровотечений невысокая, и связаны они, как правило, с перенесенными травмами или операциями.

Схема передачи наследственных признаков

От матери и отца новорожденный ребенок получает два гена – доминантный (преобладающий) и рецессивный (второстепенный). Если он унаследует два доминантных гена, то в итоге он проявится в полной мере (например, цвет глаз или волос). Так же обстоит ситуация и с второстепенными генами. Если же один из родителей передал ребенку доминантный, а второй – рецессивный ген, то в итоге у младенца проявится первый признак. То есть, преобладающий.

За передачу гемофилии отвечает рецессивный ген, который может передавать исключительно Х-хромосома. Чтобы у плода женского пола развилась гемофилия, необходимо, чтобы ей и от матери, и от отца передались рецессивные Х-хромосомы. Если это случается, то плод погибает уже на 4 неделе своего внутриутробного развития, поскольку именно в этот период формируется его собственная кроветворная система.

Если же мутированный ген находится только в 1 Х-хромосоме, то у ребенка гемофилия не проявится по причине подавления доминантным геном активности рецессивного. Таким образом, женщина может являться носителем мутированного гена, но без риска развития гемофилии.

Почему болезнью болеют мужчины?

Рецессивный ген гемофилии находится в половой Х-хромосоме, поэтому его наследование тесно связано с полом ребенка. То есть, мальчик должен унаследовать сразу 2 Х-хромосомы, содержащие мутированный ген. Но у женщин присутствует 2 Х-хромосомы, у мужчин же это Х и Y хромосомы. Таким образом, чтобы унаследовать гемофилию, мальчик должен получить от матери два мутированных гена, присутствующих в Х-хромосомах.

Это невозможно, если женщина беременна девочкой, даже при наличии мутированных Х-хромосом, болезнь передаться не может. Дело в том, что организм плода, находящегося на 4 неделе внутриутробного развития (период, когда у будущего ребенка формируется своя система кроветворения), такого нарушения перенести не может – происходит выкидыш. Поэтому девочки могут родиться только с одной мутированной Х хромосомой.

У мальчиков же присутствует две хромосомы – Х и Y. Вторая не содержит мутированного гена. В такой ситуации, когда рецессивный ген гемофилии находится в Х-хромосоме, а Y-хромосома не имеет другого доминантного гена, который мог бы его подавить, происходит проявление гемофилии.

С момента открытия данной патологии известна только одна женщина, которая ею болела – это британская королева Виктория. Ее случай уникален еще и тем, что у нее эта патология проявилась уже после рождения. Именно по этой причине гемофилию называют «викторианской» или «царской» болезнью.

Вероятность гемофилии

Вероятность гемофилии зависит от того, присутствует ли мутированный ген в организме одного из членов супружеской пары. Если никто из кровных родственников женщины или мужчины никогда не сталкивался с этим заболеванием, то и будущий ребенок супругов, как правило, рождается совершенно здоровым. Однако у детей может проявиться данная патология в том случае, если у кого-то из родителей впоследствии сформируется ген гемофилии, как это было у британской королевы Виктории.

Если в организме мужчины мутированный ген присутствует, а у его супруги его нет, то мальчики в такой семье будут здоровыми. А вот родившиеся в такой семье девочки в 50% случаев становятся носительницами гена гемофилии. В будущем они смогут передать его и своему потомству.

Брак мужчины, который страдает от гемофилии, и женщины, являющейся носительницей мутированного гена, весьма неблагоприятен с точки зрения рождения здоровых детей. В такой паре существует определенный риск рождения детей с рассматриваемым заболеванием:

• рождение здоровых мальчиков – 25%;
• рождение здоровых девочек, не являющихся носителем гемофилии, – 0%;
• рождение здоровой девочки, являющейся носительницей мутированного гена – 25%;
• рождение мальчика с гемофилией – 25%;
• выкидыш при внутриутробном развитии плода женского пола при наличии 2 генов гемофилии – 25%.

Если женщина является носительницей гена гемофилии, а ее муж совершенно здоров, то вероятность рождения мальчика с данным заболеванием составляет 50%. Девочки с такой же долей вероятности, и при таком браке, будут носительницами патологического гена.

Симптомы и первые признаки

Главным признаком гемофилии является склонность к кровотечениям. Оно может возникать вне зависимости от возраста и времени суток. Чаще всего у пациентов наблюдаются носовые кровотечения, но примеси крови могут также отмечаться в урине, испражнениях. Даже после незначительных ударов или ушибов у человека способны образоваться гематомы.

Примечательно, что после вырывания зуба десенное кровотечение может вовсе не останавливаться несколько часов подряд. При проникновении крови в суставную полость отмечается его отечность и ограничение подвижности.

У детей симптомы гемофилии проявляются:

• кровотечениями, открывающимися после уколов или инъекционной вакцинации;
• гематомами, которые сначала имеют точечный характер, а затем распространяются по телу (тромбоцитопеническая пурпура);
• стабильным кровотечением из пуповины в течение первых суток после рождения младенца.

У деток 2-3-летнего возраста после незначительных физических нагрузок могут появляться петехии – малые кровоизлияния. При достижении ребенком четырехлетнего возраста ранее описанная симптоматика сопровождается:

• гемартрозами – синяками, которые могут повлечь за собой развитие артропатий, синовита, хронических контрактур;
• десенными кровотечениями, выделениями;
• рвотой с примесями крови;
• частыми носовыми кровотечениями;
• гематурией.

Как заподозрить гемофилию у новорожденного

Заподозрить наличие у новорожденного ребенка гемофилии можно по не прекращающемуся кровотечению из пуповины и синякам на голове и выпуклых частях тела.

Наличие подобного отклонения требует безотлагательного обращения за медицинской помощью, и сдачи крови на исследование. Параллельно с этим обязательно будет проведен подробный опрос кровных родственников ребенка для выявления генетической предрасположенности к гемофилии.

Диагностика

Патологию можно диагностировать, опираясь на жалобы больного, собранный анамнез и наличие ранее рассмотренных симптомов. Особое внимание уделяется физикальному осмотру с пальпацией пораженных суставов. Отмечается их деформация и дефигурация. При этом пациент жалуется на присутствие в них боли, и ограниченную их подвижность.

Фиксируется атрофия мышц, окружающих суставы, а на теле выявляются гематомы и точечные кровоподтеки. Для подтверждения диагноза необходимо проведение:

• анализа крови на свертывание по Дьюку и Ли-Уайту (при нормальной продолжительности кровотечения период коагуляции составляет 10 и больше минут);
• пробы крови для определения протромбинового индекса (ПТИ) и активированного частичного тромбопластинового времени;
• теста на количественное определение 7, 9 и 11 факторов свертывания в сыворотке крови.

Также необходимо проведение рентгенографии суставов и патоморфологическое исследование образца их тканей.

Крайне важно дифференцировать гемофилию от некоторых других состояний и болезней:

• ДВС-синдрома;
• болезни Виллебрандта;
• иммунной тромбоцитопении;
• печеночных патологий;
• апластической анемии;
• болезни Вакеза;
• хронического лейкоза;
• сепсиса.

Лечение гемофилии

Полностью излечить патологию невозможно, поскольку она связана с генной мутацией. Однако можно повлиять на свертываемость крови, поэтому такая терапия носит название заместительной. Она подразумевает введение в организм пациента медикаментов, содержащих вещества, в которых нуждается его организм.

Благодаря заместительной терапии можно поддерживать нормальную свертываемость крови, а также устранить проявления геморрагического синдрома. Медикаменты подбираются с учетом формы гемофилии, дозы – в зависимости от степени ее выраженности.

1. При гемофилии типа А применяется криопреципитат крови на основе очищенного или рекомбинантного фактора 8. Может применяться свежая цитратная донорская кровь, которая хранилась не более 24 часов с момента забора. Эти средства предназначены для внутривенного введения. Процедура осуществляется дважды в сутки. Особое предпочтение отдается средствам на основе фактора 8. Их применяют, прежде всего, при гемофилии типа А. Но если возможности в использовании таких препаратов нет, либо они противопоказаны пациенту, их заменяют цитратной кровью или криопреципитатом крови.
2. Для лечения гемофилии типа В назначаются лекарства на основе очищенных концентратов фактора 9. Также данную форму заболевания лечат препаратами протромбинового комплекса, комплексным медикаментозным средством PPSB, консервированной кровью или плазмой любого срока хранения. Такие лекарства вводятся внутривенно 1 раз в сутки. Самыми предпочтительными и часто применяемыми в терапии гемофилии типа В являются медикаменты с фактором 9. В исключительных случаях могут назначаться лекарства, использующиеся при лечении болезни формы А. Это касается не только средства PPSB, но также консервированной донорской крови.

Заместительная терапия людям с гемофилией проводится ежедневно. Курс лечения – пожизненный. Используются медикаменты не только в лечебных, но также в профилактических целях.

С целью профилактики препараты вводятся только тогда, когда уровень недостающего фактора свертывания достигает 5%. Благодаря превентивной терапии удается предотвратить открытие массивных кровотечений, и образование гематом или синяков на теле.

Что касается терапевтической необходимости во введении таких средств, то она возникает при появлении у пациента гемартроза, гематом, петехий и других выраженных симптомов прогрессирующей гемофилии.

Симптоматическое лечение

Наряду с заместительной проводится и симптоматическая терапия. Она необходима в том случае, если имеют место нарушения деятельности других внутренних органов.

Например, при частых и интенсивных кровотечениях рекомендуется пероральный прием препаратов аминокапроновой кислоты:

• Ацикапрона;
• Афибрина;
• Амикара;
• Карпацида;
• Карпамола;
• Эпсикапрона.

Кровоостанавливающим эффектом обладают также лекарства на основе транексамовой кислоты: Гемотран, Транексам, Циклокапрон и пр. Альтернативным средством является препарат Амбен или Десмопрессин. Можно использовать местные средства, например, гемостатическую губку, тромбин, желатин и пр.

Если имеет место кровоизлияние в суставы, то пациента необходимо уложить в постель и зафиксировать пораженный участок в неподвижном состоянии на 2 – 3 суток. В течение этого времени к суставу нужно прикладывать холодные компрессы.

При объемных кровоизлияниях проводится аспирация (отсасывание) крови. После этого больному вводится Гидрокортизон внутрисуставным путем с целью устранения воспаления.

Через 2 – 3 дня после кровоизлияния в сустав обездвиженность необходимо устранить. Для восстановления больного участка следует делать легкий массаж конечности, а также сгибать ее, разгибать и выполнять круговые движения.

Если после многочисленных кровоизлияний сустав утратил свою подвижность, проводится хирургическое вмешательство.

Профилактические мероприятия

Перед началом проведения профилактических мероприятий необходимо пройти консультацию в медико-генетическом учреждении с целью выявления гена гемофилии в Х-хромосоме. При таком заболевании пациенты должны находиться на диспансерном учете, строго соблюдать распорядок дня и режим питания. Важно не перегружать организм в физическом плане, и избегать травматизма.

На организм больного положительно влияют занятия в тренажерном зале, упражнения со снарядами, плавание. Во избежание осложнений проводится обучение родственников пациента оказанию первой помощи при кровотечениях. В отдельных случаях людям с гемофилией проводится инъекционное введение концентратов факторов свертывания. Такие манипуляции выполняются раз в три месяца.

При гемофилии категорически запрещены к применению препараты, разжижающие кровь. Сюда относятся НПВП, антипиретики, антикоагулянты и антиагреганты.

Прогноз

При правильном подходе к терапии продолжительность жизни пациентов с гемофилией ничем не будет отличаться от такового у здоровых людей. Но поскольку медикаменты, применяющиеся в данном случае, изготавливаются из донорской крови, существует определенный риск заражения СПИДом или гепатитом.