Лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина – заболевание, сопровождающееся поражением лимфатической системы человека.
При его развитии происходит образование специфичных полиморфно-клеточных гранулем в разных внутренних органах (лимфатических узлах, селезенке и пр.). Патология названа именем ученого, который впервые зафиксировал и подробно описал ее симптомы. Лимфогранулематоз еще называется болезнью Ходжкина. Альтернативное обозначение – ходжкинская лимфома.
Заболеванию более всего подвержены молодые люди – от 20 лет. Несколько реже патология выявляется у пациентов старше 60-летнего возраста. Болезнь в 1,5 – 2 раза чаще поражает представителей мужского пола. Лимфогранулематоз занимает 2 место по распространенности после лейкемии.
Лимфогранулематоз: причины
Еще недавно ученые утверждали, что лимфогранулематоз имеет инфекционную этиологию. Некоторые исследователи выражали предположение, что возбудителем данного заболевания является палочка Коха – бактерия, вызывающая туберкулез. Также причиной развития болезни называли стрептококковую, дифтерийную инфекцию, либо же аномальную активность бледной спирохеты и кишечной палочки. Были теории вирусного происхождения лимфогранулематоза, но они тоже были опровергнуты.
На сегодняшний день удалось установить, что лейкозы и гематосаркомы возникают на фоне нарушении функционирования системы кроветворения. А конкретной причиной лимфогранулематоза называют наличие злокачественных клеток Березовского-Штернберга.
Также до конца не установлены факторы, предрасполагающие к данному заболеванию (например, работа на вредных предприятиях, пагубные привычки, неправильный образ жизни и пр.). По данным некоторых исследований, риск развития лимфогранулематоза повышается у пациентов, перенесших инфекционный мононуклеоз или дерматологические патологии. Также в группу риска можно отнести людей, работающих на швейных или деревообрабатывающих предприятиях, в аграрной сфере. Врачи и химики тоже подвержены этому заболеванию.
Были зафиксированы случаи развития лимфогранулематоза у нескольких членов одной семьи. На основании этого можно сделать вывод о слабовирулентной инфекции вирусного происхождения, а также о генетической предрасположенности человека к этому заболеванию. Однако до конца подтвердить этот факт пока не удалось, поэтому он остается лишь одной из теорий развития опасной болезни.
Классификация
Лимфогранулематоз может протекать в локальной и генерализированной форме. В первом случае поражается только одна определенная группа лимфатических узлов. При генерализированной форме болезни происходят пролиферативные процессы в тканях селезенки, печени, желудка, легких, и даже в толщах кожных покровов.
По локализационному признаку лимфогранулематоз бывает:
- периферическим;
- медиастинальным;
- легочным;
- абдоминальным;
- желудочно-кишечным;
- нервным.
По продолжительности развития лимфогранулематоз бывает:
- острым, который длится в течение нескольких месяцев до наступления терминальной фазы;
- хроническим, затяжным, при котором патологический процесс в организме человека имеет вялотекущий, но персистирующий характер, и может протекать в течении многих лет.
По морфологической структуре и количественному соотношению патологических клеток лимфогранулематоз разделяют на:
- лимфогистиоцитарный (лимфоидное доминирование);
- нодулярно-склеротический – нодулярный склероз;
- смешанно-клеточный;
- лимфоидное истощение.
Болезнь Ходжкина проходит 4 стадии развития:
- На первой, локальной, стадии поражается только одна конкретная группа лимфатических узлов, либо 1 экстралимфатический орган (IE).
- Вторая стадия – регионарная, при которой болезнь поражает 2 или больше группы лимфоузлов, локализующихся с одной стороны диафрагмы (II). Также в патологический процесс может быть вовлечен 1 экстралимфатический орган и регионарные лимфатические узлы (IIE).
- При третьей, генерализованной, стадии поражаются лимфоузлы с обеих сторон диафрагмы. Параллельно болезнь может поразить 1 экстралимфатический орган, а также селезенку. В отдельных случаях оба органа могут быть вовлечены в патологический процесс.
- Последняя, четвертая, стадия называется диссеминированной. В это время поражаются 1 или несколько экстралимфатических органов. Патологический процесс может протекать в плевре, легком, костном мозгу, печени, почках, органах ЖКТ и пр. Вместе с этим лимфатические узлы могут быть, как поражены, так и оставаться в здоровом состоянии.
При постановке диагноза учитываются тревожащие пациента на протяжении полугода симптомы. В этом случае, наряду со стадией заболевания, проставляются буквы А или В.
Симптомы лимфогранулематоза
Симптомы болезни Ходжкина могут проявляться по-разному. Но чаще всего пациенты выражают жалобы на наличие:
- лихорадки;
- увеличения лимфоузлов в определенной части тела;
- кожного зуда.
Болезнь начинается, как правило, постепенно, поэтому ее клинические проявления могут быть размытыми, либо же и вовсе отсутствовать. Прежде всего, отмечается безболезненное увеличение лимфоузлов, при этом они не спаяны с соседними тканями или органами. Если параллельно увеличиваются ЛУ в области средостения, это может привести к развитию кашля, одышки, а также к возникновению проблем с глотанием.
Довольно часто патология начинается с лихорадки и гипергидроза. Пациент жалуется на внезапные перепады температур, при этом она может резко повышаться до 39 градусов, а затем – самостоятельно нормализоваться. Параллельно с этим больного мучают приступы потливости, которые возникают, в основном, по ночам.
Все эти симптомы вызваны интоксикацией организма. Она же провоцируется продуктами распада патологических клеток опухоли. В 10-50% случаев пациенты ощущают беспричинные приступы зуда по телу.
Типичное развитие болезни Ходжкина характеризуется первичным поражением средостения с пропитывающим ростом лимфатических узлов. При этом поражается плевра, легкие, а также происходит скопление жидкости в плевральной полости. Именно это и приводит к одышке, кашлю, боли в грудной клетке.
Диагностика
Для начала проводится тщательный сбор анамнеза с полным изучением тревожащих больного симптомов. После этого оценивается функционирование селезенки, печени. Затем пациент отправляется на рентгенографию грудной клетки, КТ и МРТ.
В анализе крови больных с лимфогранулематозом может прослеживаться наличие:
- тромбоцитопении;
- железодефицитной анемии;
- увеличения СОЭ наряду с панцитопений – на поздних этапах болезни;
- моноцитоза, нейтрофильного лейкоцитоза, эозинофилии – тоже преимущественно на поздних стадиях патологии.
Иногда в лейкоцентрате могут быть выявлены клетки Березовского-Штернберга.
Вместе с развернутым анализом крови проводится иммунограмма. В ней отмечается замедление иммунных реакций, а также угнетение процесса синтеза В-лимфоцитов. Такое отклонение отмечается на поздних стадиях лимфогранулематоза.
Результаты анализов мочи остаются нормальными. Если же имеет место поражение почек, в урине могут быть примеси белка и эритроцитов.
Для биохимического анализа крови при болезни Ходжкина характерными являются следующие нарушения:
- Повышение уровня билирубина и ферментов. Это отклонение наблюдается при поражении печени.
- Возможно увеличение показателей серомукоидов, гаптоглобина, глобулинов.
При РГ может быть зафиксировано увеличение внутригрудных и шейных ЛУ. Данный метод исследования весьма эффективен при ранней диагностике болезни Ходжкина. Именно эти диагностические процедуры считаются самыми информативными при этом заболевании. С помощью КТ можно обнаружить лимфомы в любом органе или отделе тела человека.
При помощи МРТ можно более точно выявить локализацию и определить размеры новообразования. К тому же это исследование более безопасно по сравнению с КТ, поэтому его можно проводить регулярно, чтобы контролировать эффективность проводимой терапии.
Точку в диагностике можно поставить с помощью биопсии тканей увеличенного лимфоузла. Гистологическое исследование биоптата может сочетаться с биопсией костного мозга. На ранней стадии заболевания его структура будет неизменной. При генерализованной форме лимфогранулематоза выявляется задержка развития эритроцитарных клеток, выявляются лимфогранулематозные очаги, обнаруживаются клетки Березовского-Штернберга, а также фиксируется склонность к склерозированию. Во время проведения биопсии лимфатических узлов выявляются специфические клетки, а также полиморфно-клеточные гранулемы.
Лечение лимфогранулематоза
На сегодняшний день терапия при болезни Ходжкина проводится 3 способами:
- лучевое лечение;
- химиотерапия;
- комбинация двух предыдущих методов.
В тяжелых случаях проводится химиотерапия с применением высоких доз препаратов. После окончания курса лечения пациенту проводится пересадка костного мозга.
На 1-2 стадиях заболевания, при отсутствии ярко выраженной симптоматики, выполняется лучевая терапия с использованием облучения в дозе 3600—4400 cGy (1000-cGy еженедельно). С помощью такого подхода в 85% случаев удается достичь стойкой ремиссии лимфогранулематоза.
Лучевая терапия проводится с помощью специальных медицинских аппаратов. Облучаются только пораженные группы ЛУ. При этом негативное воздействие такого лечения на здоровые клетки нейтрализуется с помощью специальных защитных фильтров из свинца.
Для проведения химиотерапии разработано большое количество схем. Самой часто применяемой является схема ВЕАСОРР, подразумевающая применение:
- Блеомицина;
- Этопозида;
- Доксорубицина (Адриамицин);
- Циклофосфамида;
- Винкристина (Онковин);
- Прокарбазина;
- Преднизолона.
Вариацией данного химиотерапевтического комплекса является BEACOPP-esc. Такая схема лечения подразумевает увеличение доз определенных компонентов в сравнении с ВЕАСОРР. Еще один подход – ВЕСОРР-14. Принцип терапии практически полностью идентичен ВЕАСОРР, однако в этом случае интервал между курсами составляет всего 2 недели.
При болезни Ходжкина могут быть применены и более устаревшие схемы химиотерапии в виде протокола Stanford IV, Stanford V, схем COPP, ABVD с применением Доксорубицина, Блеомицина, Винбластина, Дакарбазина. Один цикл рассчитан на 28 дней, терапия продолжается, в среднем, полгода.
У схемы МОРР, в сравнении с СОРР, есть один минус – повышается риск развития лейкоза у пациента, прошедшего курс терапии. Начало патологии отмечается приблизительно через 5-10 лет после лечения.
Самым эффективным в борьбе с лимфогранулематозом считается комбинирование лучевой и химиотерапии. С помощью данного терапевтического подхода удается добиться ремиссий, продолжающихся от 10 до 20 лет. Такой прогресс отмечается в 90% случаев.
Зачастую лечение больных начинается в стационаре, но если пациент хорошо переносит проводимую терапию, допускается ее продолжение в амбулаторных условиях.
В 2016 году в России был зарегистрирован новый препарат Адцетрис. Он предназначен для лечения CD30-позитивных лимфом:
- У пациентов, которые при лечении болезни Ходжкина прошли 2 линии химиотерапии. Также лекарство может применяться больным лимфогранулематозом, перенесшим аутологичную трансплантацию. В ряде случаев препарат прописывают людям, проходившим терапию без трансплантации, и не являющимся кандидатами по медицинским показаниям.
- У больных с системной анапластической крупноклеточной лимфомой, прошедших, как минимум, 1 линию химиотерапии.
Адцетрис – конъюгат антитела и цитотоксического агента. Он отличается селективным воздействием на клетки опухоли.
Для лечения рецидивирующего лимфогранулематоза, начиная с 2017 года, используется новый иммунологический препарат Кейтруда.
Прогноз
Лимфогранулематоз – это опухолевое заболевание, которое можно полностью излечить. Однако, лишь при условии своевременного обращения к врачу и прохождения полного курса терапии. Полное выздоровление отмечается в 80% случаев.
Прогнозы при лимфогранулематозе зависят от:
- Стадии патологического процесса. При выявлении болезни на 1 – 2 этапах развития и назначения комплексного – лучевого и химиотерапевтического – лечения выздоровление происходит у 90% пациентов. При обнаружении болезни Ходжкина на 3 – 4 стадиях прогнозы становятся менее благоприятными. Перевести заболевание в фазу ремиссии удается всего у 80% больных.
- Гистологической структуры опухоли. Лимфогистиоцитарная опухоль и нодулярный склероз приводит к изменению структуры ЛУ, однако возможно их частичное восстановление. Смешанно-клеточная лимфома и лимфоидное истощение приводят к необратимым процессам в лимфоузлах. Параллельно снижается количество лимфоцитов в организме, а это уже очень неблагоприятное отклонение.
- Поражения органов-мишеней. Метастазирование в другие внутренние органы приводит к нарушению их работы. Довольно часто это приводит к необратимым последствиям и тяжелым осложнениям.
- Наличия и частоты рецидивов. У 10 – 30% пациентов возникают повторные вспышки заболевания даже после проведения радикальной химиотерапии. Такие рецидивы считаются неблагоприятными с прогностической точки зрения.
- Эффективности терапии. В редких случаях болезнь Ходжкина протекает в формах, устойчивых к любым разновидностям лечения.
При лимфогранулематозе пациент должен находиться на учете у онколога и гематолога.
Профилактика
Огромное значение в профилактике лимфогранулематоза имеет ежегодное прохождение профилактических медицинских обследований. Иногда первичные очаги заболевания удается выявить при помощи флюорографии, поэтому данной процедурой нельзя пренебрегать.
Болезнь Ходжкина часто встречается у детей, поэтому немаловажную роль в ее профилактике играет закаливание, избегание длительного нахождения ребенка под УФ облучением, предотвращение воздействия на детский организм радиации и вредных химических веществ.
Что касается пожилых пациентов, то им, для предупреждения развития лимфогранулематоза, необходимо отказаться от электролечения, а также ограничить проведение определенных физиотерапевтических процедур.
