Хроническая почечная недостаточность


Хроническая почечная недостаточность (сокращенно – ХПН) – комплекс симптомов, возникающий на фоне патологий почек, характеризующихся хроническим, вялотекущим развитием.

Во всем мире этот термин утратил свою актуальность еще в 2003 году. Именно в это время группа ученых из Европы и США предложила термин «хроническая болезнь почек», или ХБП. Ею была разработана четкая классификация патологии, определена ее стадийность, а также расписаны методы диагностики.

Но понятие хронической почечной недостаточности, все же, имеет место быть. Оно применяется для обозначения терминальной стадии ХБП, имеет свои особенности течения, проявления и терапии.

Что это такое?

Хроническая почечная недостаточность – состояние, при котором происходит постепенная гибель почечных тканей.

Причиной этого процесса является одно или несколько заболеваний почек, характеризующихся прогрессирующим течением. Следствием этого становится не только нарушение в деятельности мочеобразующей и мочевыделительной системы, но расстройства и других, в том числе и жизненно важных, функций организма.

Эпидемиология

Хроническая почечная недостаточность стоит на 11 месте среди всех причин летальных исходов. Встречаемость патологии во всем мире составляет 5-10 случаев, а распространенность – от 20 до 60 случаев на 100,000 взрослого населения. Ежегодно частота развития данного заболевания увеличивается на 10-15%.

Что касается детей, то частота ХПН среди этого слоя населения составляет 5-14 случаев на 1 млн. пациентов. В России от данной болезни страдает 0,02% детей старше 15-летнего возраста.

Причины развития ХПН

К развитию хронической почечной недостаточности может привести целый ряд заболеваний. И далеко не все из них связаны непосредственно с почками или другими органами мочевыделительной системы.

Среди первичных поражений почечных клубочков, осложняющихся ХПН, следует выделить гломерулонефрит. Патология может долго протекать практически бессимптомно, чем объяснятся сложность ее раннего диагностирования. Хронический гломерулонефрит приводит к необратимому снижению активности функционирования почечных клубочков, вследствие чего парной орган становится неспособным справляться с фильтрационными процессами.

Спровоцировать ХПН могут также первичные патологические поражения канальцев, интерстиция. В частности, это касается:

  • хронического пиелонефрита;
  • интерстициального нефрита;
  • балканской эндемической нефропатии.

Болезнь часто диагностируется у пациентов с первичными поражениями почечных сосудов:

  • первичным нефросклерозом, протекающим на фоне злокачественной артериальной гипертензии;
  • васкулитами;
  • атеросклерозом артерий почек.

ХПН возникает при почечном поликистозе, врожденном нефрите с глухотой, амилоидозе, либо на фоне синдрома Де Тони-Дебре-Факони.

В некоторых случаях болезнь становится следствием тяжелой лекарственной интоксикации, которая дает серьезный «удар» по почкам, надолго нарушая их деятельность. В частности, это касается длительного, чрезмерного или бесконтрольного приема НПВП, кортикостероидов, некоторых антибиотиков, ненаркотических анальгетиков и пр.

Фактором риска является также токсическая нефропатия, способная развиться на фоне алкогольного, свинцового, кадмиевого, кремниевого отравления.

ХПН может быть также обусловлена патологиями, нарушающими процесс оттока мочи:

  • стриктурами ЛМС и мочеточников;
  • ретроперитонеальным фиброзом;
  • аденомой и/или раком предстательной железы у мужчин;
  • опухолевыми процессами в области мочеточников или мочевого пузыря;
  • опухолями, которые сдавливают мочеточник с внешней стороны;
  • аномалиями развития мочевых путей;
  • мочекаменной болезнью.

Если ХПН была вызвана нарушением пассажа мочи, то в большинстве случаев такой процесс, при условии восстановления оттока урины, носит частично обратимый характер. Но, к сожалению, полностью восстановить функционирование почек в этом случае не представляется возможным.

К развитию ХПН могут привести и другие заболевания, не имеющие прямого отношения к мочевыделительной системе. Хроническая почечная недостаточность может стать следствием:

  • сахарного диабета;
  • системной красной волчанки;
  • подагры;
  • ревматоидного артрита;
  • цистиноза;
  • узелкового периартериита;
  • первичного оксалоза.

Классификация

Существует несколько классификаций хронической почечной недостаточности. Так, Е. М. Тареев разработал градацию болезни, согласно которой стадия ХПН определяется с учетом СКФ (скорости клубочковой фильтрации):

  1. При легком течении болезни СКФ колеблется в рамках 30 – 50 мл/мин.
  2. При умеренном нарушении почечной деятельности СКФ составляет 10 – 30 мл/мин.
  3. Для тяжелой стадии ХПН характерно снижение СКФ до значений 5 – 10 мл/мин.
  4. Последняя фаза – терминальная – является самой тяжелой. В этот период СКФ составляет менее 5 мл/мин.

Однако существует и другая классификация, согласно которой хронической почечной недостаточности соответствуют только:

  • 3 стадия (СКФ находится в рамках 30 – 59 мл/мин/1,73 м2);
  • 4 стадия (СКФ находится в рамках 15 – 29 мл/мин/1,73 м2);
  • 5 фаза (СКФ меньше 15 мл/мин/1,73 м2) ХБП – хронической болезни почек.

Это относительно новое понятие, которое было предложено в рекомендациях национального почечного фонда США. Если на первых двух фазах ХБП возможно консервативное лечение, то, начиная с 4 этапа развития болезни, возникает необходимость во внепочечном очищении крови (посредством гемодиализа или перитонеального диализа).

Симптомы и признаки хронической почечной недостаточности

На ранних стадиях развития ХПН симптоматика практически не выражена. Единственными признаками патологии являются частое мочеиспускание и отчасти анемия. Более яркая клиническая картина возникает при переходе болезни в фазу тяжелой декомпенсации на терминальной стадии.

В этом случае клиника хронической почечной недостаточности проявляется такими симптомами:

  1. Нарушением состояния кожных покровов. Эпидермис становится бледным или немного желтоватым, сухим, зудящим. Параллельно с этим на нем могут появляться петехии – мелкие подкожные кровоизлияния.
  2. Энцефалопатией. Для нее характерно возникновение проблем с памятью, вниманием, сном. При прогрессировании болезни отмечается появление тремора и судорог. В особо тяжелых случаях наступает коматозное состояние.
  3. Полинейропатией. У больного нарушается чувствительность конечностей, развивается синдром «беспокойных ног», возникает чувство бегания мурашек по коже. Впоследствии могут развиваться парезы и параличи.
  4. Проблемами с опорно-двигательным аппаратом и костями. У детей с ХПН проявляются признаки рахита, у пациентов всех возрастных категорий наблюдается костная боль, повышается склонность к переломам.
  5. Сердечнососудистыми нарушениями: артериальной гипертензией, дистрофическими процессами в тканях миокарда, недостаточностью по сердечному типу, перикардитом и пр.

Помимо этого, на фоне ХПН отмечается развитие:

  • тахикардии;
  • сердечной аритмии;
  • плевритов;
  • анемии;
  • лимфопении;
  • анорексии;
  • полиурии с активным выведением электролитов из организма;
  • интерстициального легочного отека;
  • эозинопении;
  • тошноты;
  • рвоты;
  • геморрагического диатеза.

Нередко у больных с ХПН появляется аммиачный запах изо рта. На смену полиурии с интенсивной потерей организмом электролитов приходит олигурия, сопровождающаяся их задержкой. Это становится причиной образования отеков.

Для начала отечность отмечается на лодыжках, после чего она начинает постепенно распространяться на другие участки тела. По утрам у больного фиксируется одутловатость лица с выраженными «мешками» под глазами.

По мере прогрессирования ХПН отеки продолжают нарастать. В конечном итоге может развиться тотальная отечность всего тела (анасарка), сопровождающаяся:

  • уремическим перикардитом;
  • одышкой;
  • мышечными судорогами или подергиваниями.

На терминальной стадии болезни отхождение мочи практически полностью отсутствует (анурия). Наряду с этим нарушается процесс коагуляции, открываются желудочные кровотечения, развивается сердечная астма. Такие тяжелые патологические состояния могут завершиться коматозным состоянием и смертью пациента.

Диагностика

Заподозрить наличие у пациента хронической почечной недостаточности может врач-нефролог уже во время первичной консультации. Во время расспроса доктор детально изучает и записывает в карту больного симптомы, которые его тревожат.

Далее проводится физикальный осмотр с подробным изучением состояния кожных покровов. Изменение их цвета, появление сухих и шелушащихся участков, жалобы на зуд – все это вносит ясность в ситуацию, и дает возможность поставить первичный диагноз. Для его верификации больному назначается:

  • обзорная урография почек;
  • УЗИ;
  • МРТ и/или КТ почек;
  • общие анализы мочи и крови;
  • анализ на кислотно-щелочной баланс;
  • анализ крови на кальцитонин и паратгормон;
  • биохимическое исследование крови (помогает определить уровни азотистых шлаков, электролитов, печеночных ферментов);
  • динамическая нефросцинтиграфия – инструментальное исследование, помогающее оценить функциональность почек, как по отдельности, так и в совокупности.

В качестве дополнения к основной схеме диагностики больным назначают:

  • ЭКГ;
  • УЗИ сердца;
  • рентгенографию органов грудной клетки, кистей рук, костей;
  • денситометрию.

Лечение хронической почечной недостаточности

Если брать за основу современную классификацию хронической болезни почек, ХПН является необратимым процессом, который лечится, либо посредством пожизненного диализа, либо за счет пересадки почки. Медикаментозная терапия проводится только для устранения сопутствующих нарушений (например, артериальной гипертензии).

Основные принципы фармакотерапии при ХПН:

  1. Применение гипотензивных препаратов для поддержания нормального уровня АД. Обычно в этом случае назначают ингибитора АПФ и/или блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Может назначаться препарат Кетостерил, который принимается во время еды. Дозировка и кратность приема лекарств зависит от массы тела больного и степени ограничения употребления белковой продукции.
  2. Анаболические стероиды или препараты тестостерона назначаются преимущественно мужчинам при выраженной мышечной дистрофии, анемии или остеопорозе.
  3. Препараты железа помогают восстановить баланс гемоглобина при железодефицитной форме анемии. Для укрепления костей могут назначаться кальциевые средства, а также лекарства на основе витаминов группы В и С. Все эти медикаменты могут применяться исключительно при наличии строгих показаний, и прописываются только врачом.
  4. Витамин Д. По мере прогрессирования ХПН почки оказываются неспособными к синтезу кальциферола, который отвечает за синтез паратиреоидного гормона. По этой причине больным, проходящим курс диализа, препараты витамина Д назначаются практически во всех случаях.

Диализ при ХПН

Диализ при хронической почечной недостаточности может осуществляться 1 из 2 способов:

  1. Перитонеальным методом. В данном случае в качестве диализатора используется брюшная полость пациента. Во время процедуры жидкость и растворенные в ней вещества из крови перемещаются в диализат через перитонеальную мембрану – тончайший слизистый слой, покрывающий печень и кишечник. Процедура выполняется при помощи специального катетера. Через него в брюшную полость подается 2 литра диализной жидкости, которая выводит лишнюю воду и продукты обмена веществ. Сеанс перитонеального диализа длится до тех пор, пока объем выводящейся из организма жидкости не сравняется с количеством диализатора (то есть, пока она не составит 2 л). В течение 1 дня такой процесс могут повторять 4 – 5 раз.
  2. Методом гемодиализа. Для подключения аппарата искусственной почки используется сосудистый доступ. Для этого на предплечье руки методом сшивания вены и артерии формируется артерио-венозная фистула. Во время процедуры в фистулу вводится игла, подсоединенная к гибкой трубке. Через нее кровь поступает в фильтрационный аппарат, а затем, очищенная от токсинов, метаболитов, лишнего количества электролитов и воды, возвращается обратно в общий кровоток. В экстренных ситуациях, при отсутствии фистулы, игла, подключенная к диализному аппарату, вводится в крупный кровеносный сосуд пациента.

Диета

Пациентам с хронической почечной недостаточностью, находящимся на диализном лечении, обязательно назначается диета, помогающая контролировать вес и предотвратить скопление жидкости в организме. Диетологи рекомендуют включить в рацион продукцию, обогащенную калием (орехи, картофель сухофрукты) и фосфором (рыбу, несоленый сыр).

Важно строго соблюдать ограничение белка в рационе. Суточное количество потребления протеина рассчитывается по схеме 1,2 г белка на 1 кг веса человека. При этом белки делят на 2 части: 1 половина протеиновой пищи должна быть растительного происхождения, вторая – животного.

Суточная норма кальция составляет 2 г, а фосфора – от 0,8 до 1 г в сутки.

Трансплантация почки

Основным показанием к обязательному проведению трансплантации почки является неуклонно прогрессирующая ХПН. При этом причина, спровоцировавшая ее развитие, значения не имеет.

Пересадку почки не проводят при наличии у пациента:

  • раковых опухолей любой локализации;
  • органических поражений сердца или кровеносных сосудов, сочетающихся с сердечной недостаточностью 3-4 стадий;
  • нарушения процесса мозгового кровообращения;
  • хронической дыхательной недостаточности;
  • цирроза печени;
  • печеночной недостаточности – острой или хронической;
  • обширного тяжелого атеросклероза сосудов с сопутствующей артериальной недостаточностью;
  • психическими расстройствами;
  • ВИЧ-инфекцией или СПИД.

Но, к сожалению, даже пересадка донорской почки не всегда помогает полностью излечить хроническую почечную недостаточностью. Дело в том, что трансплантат может быть отторгнут организмом больного, что повлечет за собой тяжелые последствия, вплоть до летального исхода.

Осложнения

Хроническая почечная недостаточность может осложниться:

  1. Анемией. Это весьма серьезное осложнение ХПН, поскольку оно значительно отягощает течение болезни. Но отклонение успешно поддается корректировке, особенно если они было выявлено своевременно.
  2. Нарушением метаболизма костных тканей. Выявить его можно только посредством проведения лабораторных анализов и денситометрии при возникновении предрасположенности к частым переломам и прочим травмам.
  3. Ацидозом. Степень выраженности и тяжести метаболического ацидоза усугубляется по мере прогрессирования ХПН. Обычно его развитие отмечается уже тогда, когда СКФ снижается до показателей 40 мл/мин/1,73 м2.
  4. Развитием сердечнососудистых заболеваний. Катализировать процесс развития ССО могут такие болезни, как сахарный диабет и артериальная гипертензия, протекающие на фоне ХПН. Поэтому важно тщательно контролировать АД и уровень сахара на протяжении всей жизни пациента.
  5. Заболеваниями периферических артерий. Это довольно редкое осложнение хронической почечной недостаточности. Чтобы своевременно выявить такое опасное отклонение, больным с ХПН важно регулярно проводить измерение лодыжечно-плечевого индекса и осуществлять осмотры нижних конечностей у флеболога.

Отсутствие полноценной фильтрации крови приводит к накоплению в организме токсических веществ и метаболитов. Это может повлечь за собой тяжелую интоксикацию организма.

У некоторых пациентов хроническая почечная недостаточность приводит к развитию коматозного состояния. Происходит это на поздних стадиях прогрессирования болезни, и может являться следствием неэффективности проводимого лечения, либо несоблюдения пациентом рекомендаций лечащего врача. Как бы там ни было, коматозное состояние практически всегда заканчивается летальным исходом больного.

Прогноз

Прогнозы для пациентов с хронической почечной недостаточностью зависят от степени тяжести болезни и своевременности начатой терапии.

Так, на ранних стадиях, когда болезнь еще поддается коррекции медикаментами, прогноз будет максимально благоприятным при успешном лечении артериальной гипертензии и нормализации уровня протеинурии. При этом прогнозы значительно улучшаются при отсутствии активности основного типа нефропатии (заболевания, повлекшего за собой развитие ХПН).

У диабетиков, страдающих от нефропатии, на дальнейшие прогнозы влияет уровень глюкозы в крови и степень компенсации болезни. Многочисленные исследования показывают, что когда артериальное давление достигает 92 мм рт. ст., скорость клубочковой фильтрации почек снижается на 0,6 мл/мин за 12 месяцев. Параллельно с этим продолжительность предиализного периода увеличивается на 1,24 года. Если пациенту было назначено длительное применение Рамиприла, то додиализный период можно растянуть еще примерно на 3 года.

У больных, не страдающих от системных патологий, прогнозы при ХПН значительно улучшаются. Среди Молодых пациентов, находящихся на гемодиализе и не имеющих системных патологий, выживаемость в 90% случаев составляет 5 лет. У диабетиков с ХПН этот показатель резко снижается до 20%.

При пересадке донорской почки годовая выживаемость пациентов без системных патологий составляет 80%, пятилетняя выживаемость – от 58 до 62%.

Профилактика

Специфической профилактики ХПН не существует. Во избежание развития болезни необходимо излечивать любые острые заболевания почек, или патологии других внутренних органов, способные осложниться данным нарушением. Пациенты, входящие в группу риска, должны ежегодно (или раз в 6 месяцев) проходить профилактические осмотры у терапевта и нефролога.

(Visited 29 times, 1 visits today)

Добавить комментарий