Панкреонекроз поджелудочной железы

Панкреонекроз – патологический процесс, сопровождающийся отмиранием тканей поджелудочной железы.

Является осложнением воспалительных поражений органа, в частности, острого панкреатита. Смертность при такой болезни колеблется в рамках от 40 до 70%, и это при условии, что лечение было начато своевременно, и проводилось с использованием современных терапевтических методик.

При некротическом панкреатите происходит отмирание тканей определенного участка или всей ПЖЖ. Этот процесс запускают ферменты, продуцируемые клетками органа, в сочетании с инфекционными поражениями, перитонитом или другими осложнениями.

Что это такое?

Панкреонекроз – грозное, тяжелое осложнение панкреатита, которое в 1% случае развивается на фоне «острого живота». Болезнь поражает преимущественно молодых и трудоспособных людей. В основе патогенеза данного процесса лежит сбой в защитном механизме ПЖЖ, действие которого направлено на предотвращение разрушающего влияния панкреатических ферментов.

За последние годы в России резко возросло количество пациентов с острым панкреатитом. Встречаемость болезни превзошла частоту развития острого аппендицита в хирургических стационарах. Также значительно возросло число пациентов с деструктивными поражениями ПЖЖ, а количество больных с панкреонекрозом увеличилось до 25%. Средний показатель смертности на фоне этого заболевания в разных медицинских учреждениях поднялся до 30 – 80%.

Избежать летального исхода можно только при своевременном начале диагностики, и назначении адекватной стационарной терапии людям с панкреонекрозом.

Причины панкреонекроза

Согласно медицинской статистике, почти 70% пациентов с панкреонекрозом систематически употребляли алкоголь. Остальные 30% больных ранее перенесли желчнокаменную болезнь. Другие причины развития болезни могут крыться в:

• регулярном переедании;
• злоупотреблении вредной пищей;
• перенесенных инфекционных заболеваний;
• язвенной болезни желудка и ДПК;
• ранее перенесенных операциях или травмах органов брюшной полости.

На сегодняшний день панкреонекроз считается одним из самых тяжелых и опасных неонкологических заболеваний, поражающих органы брюшной полости. При нем страдает не только поджелудочная железа, но и другие органы пищеварения.

При данном заболевании сначала появляется отечность тканей ПЖЖ, после чего они начинают отмирать. Если своевременно не выявить болезнь, и не начать лечение, то к панкреонекрозу вполне может присоединиться еще и абсцесс.

Классификация

Панкреонекроз имеет свою классификацию. При определении формы заболевания в расчет берется масштаб поражения ПЖЖ, наличие осложнений, а также определенные посторонние факторы (если таковые имеются).

По степени распространения некротического процесса болезнь может быть диффузной или локальной. В последнем случае затрагивается только определенная часть железы – головка, тело или хвост.

Классификация по глубине поражения ПЖЖ делит панкреонекроз на:

1. Поверхностный. Патологический процесс поражает наружные слои ПЖЖ. При чрезмерном повышении уровня ферментов происходит разрыв протоки. Ткани начинают отмирать непосредственно в местах разрывов.
2. Глубокий. Некротические изменения фиксируются в большей площади поджелудочной.
3. Тотальный. Некротические процессы поражают не только ПЖЖ, но и другие органы забрюшинного пространства.

Панкреонекроз имеет несколько клинических форм:

1. Геморрагическая. Это одна из самых тяжелых форм панкреонекроза, которая развивается под воздействием деструктивных процессов, вызванных влиянием панкреатических ферментов. Вследствие этого ПЖЖ становится отечной, приобретает темно-красный цвет с сине-черным оттенком. В теле органа выявляются внутренние кровоизлияния. Именно геморрагическая форма панкреонекроза является одной из самых частых причин летального исхода.
2. Жировая. В данном случае происходит формирование инфильтрата, который приводит к появлению бугорков в тканях железы. В брюшной полости может обнаруживаться жидкость. При устранении воспаления и отека пораженные ткани обрастают соединительнотканными структурами. При отсутствии своевременного лечения жировой панкреонекроз переходит в острую геморрагическую форму.
3. Смешанная. При такой форме панкреонекроза происходит одновременное поражение паренхиматозной, жировой и соединительной тканей.

Отдельно выделяют и посттравматическую форму заболевания. Его причиной служат травмы брюшной полости, полученные пациентом при различных обстоятельствах.

Симптомы панкреонекроза

Данное заболевание крайне сложно спутать с другим, поскольку для него характерна выраженная, специфическая клиническая картина.

Болевой синдром

Боль является одним из самых основных симптомов панкреонекроза. Она возникает в левой части живота, и может отдавать в грудную клетку, плечо, пах и др. Нередко пациенты не могут точно указать на расположение источника боли, поэтому называют ее опоясывающей.

Болевой синдром может иметь разную интенсивность, которая напрямую зависит от степени тяжести поражения ПЖЖ. Чем обширнее некротический процесс, тем менее выраженной будет боль. Это связано с тем, что погибают не только клетки, формирующие железу, но и нервные окончания. Если интенсивность боли снизилась, а остаточные явления интоксикации присутствуют, это считается неблагоприятным прогностическим признаком.

При панкреонекрозе даже сильный болевой синдром немного стихает, когда больной принимает положение лежа на боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Симптомы дегидратации организма

Дегидратация (обезвоживание) развивается на фоне постоянной рвоты, во время которой организм больного интенсивно теряет жидкость. На этом фоне отмечается сухость кожи и слизистых оболочек, появление налета на языке, снижение суточного диуреза, которое может перерасти в анурию – отсутствие мочеиспускания, или выделение урины в объеме до 300 мл за сутки. Вследствие этого пациент ощущает постоянную жажду и сильную сухость в ротовой полости.

Тошнота и рвота

Практически сразу после возникновения боли начинается непрекращающаяся рвота. При этом она не никак не связана с приемом пищи, и даже при высокой обильности рвотных масс она не приносит больному облегчения. В выделяемой жидкости присутствует желчь и сгустки крови разных размеров. Их появление обусловлено процессом разрушения кровеносных сосудов, происходящим под воздействием эластазы.

Вздутие живота и метеоризм

При панкреонекрозе поджелудочная железа становится неспособной выполнять свои функции. В результате этого в кишечнике значительно усиливаются процессы гниения и брожения. Такое нарушение деятельности пищеварительного тракта приводит к повышенному газообразованию, вздутию, расстройствам дефекации, ухудшению кишечной перистальтики и задержке газов.

Интоксикация

В организме больного болезнетворные бактерии могут отсутствовать, но их токсины все равно будут находиться в крови, провоцируя интоксикацию, проявляющуюся:

• повышением температуры до 38 градусов и выше;
• общей слабостью;
• повышенной утомляемостью;
• тахикардией;
• учащением дыхания;
• одышкой;
• снижением АД.

Токсическое поражение головного мозга может спровоцировать энцефалопатию. На этом фоне отмечается спутанность сознания, заторможенность или, напротив, повышенная возбудимость, дезориентация. Тяжелая токсемия может привести к коматозному состоянию.

Покраснение или бледность кожи

При токсемии ПЖЖ выбрасывает в кровь вещества, расширяющие кровеносные сосуды, что приводит к гиперемии кожи. Когда развивается интоксикация, кожные покровы, напротив, бледнеют, приобретают землистый, желтоватый или мраморный оттенок. Параллельно с этим они становятся холодными на ощупь.

На животе, спине, в области пупка и ягодиц отмечается появление сине-фиолетовые пятна, являющиеся следствием внутренних гематом и кровоизлияний в мягкие ткани.

Внутреннее кровотечение

Под воздействием эластазы происходит разрушение кровеносных сосудов, что влечет за собой образование кровяного выпота в области брюшины, плевры и перикарда.

Признаки раздражения брюшины

Фаза токсемии длится от 5 до 9 дней, и сопровождается нарастанием симптомов вне зависимости от проводимой терапии. За ней следует стадия развития гнойных и постнекротических осложнений, при которой ПЖЖ значительно увеличивается, а в брюшной полости начинает формироваться гнойный инфильтрат. В зоне расположения органа кожа становится гиперчувствительной, при этом страдают и смежные внутренние органы.

В это время развивается полиорганная недостаточность, выражающаяся токсическим гепатитом и нефритом, кардитом, нарушением дыхательной функции.

Диагностика

Диагностика панкреонекроза базируется на проведении:

1. Сбора анамнеза и изучения истории болезни. Такой подход помогает выявить факторы, которые могли спровоцировать развитие патологии.
2. Физикального осмотра, который позволяет выявить симптомы и определить степень тяжести панкреонекроза.
3. Анализов мочи и крови для выявления панкреатических ферментов.
4. Рентгенографии с контрастом для выявления очагов воспаления и деформации больного органа.
5. Ультрасоногафии, помогающей обнаружить камни и выявить места некроза, а также зафиксировать увеличение ПЖЖ в объемах.
6. МРТ и КТ, которые проводятся с целью дополнительного исследования поджелудочной железы.
7. ЭХРПГ – процедуры, дающей возможность оценить состояние и функционирование желчевыводящих путей.
8. Диагностической лапароскопии. Это самая точная манипуляция, которая помогает безошибочно поставить диагноз. Во время процедуры, при помощи специального инструмента с камерой (лапароскопа) врач подробно изучает состояние ПЖЖ и смежных органов, и выявляет некротические процессы.

Как лечить панкреатоз?

Панкреонекроз требует незамедлительного лечения.

Больной в обязательном порядке госпитализируется в хирургический стационар в палату интенсивной терапии. Далее назначается лечение, направленное на подавление некротических процессов и самопереваривание поджелудочной железы. Параллельно устраняются симптомы токсемии, предотвращаются гнойно-септические процессы.

Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Консервативная терапия

Консервативное лечение при панкреонекрозе базируется не только на применении медикаментозных препаратов. Помимо фармакотерапии, оно также включает в себя:

1. Обеспечение полного покоя. Причем, это касается, как умственной, так и физической активности. Пациенту назначается постельный режим в совокупности с лечебным голоданием. Любые физические нагрузки и прием пищи запрещены. При данной болезни питание парентеральное, с применением нутриентов. Продолжительность такого кормления больных с панкреонекрозом составляет от 5 до 7 дней. Параллельно с этим допускается употребление щелочной минеральной воды в неограниченных количествах.
2. Купировании болевого синдрома. Для устранения боли и ослабления спазмированного сфинктера Одди пациенту назначается парентеральное введение спазмолитических препаратов (Но-Шпы, Платифиллина), анальгетиков ненаркотического ряда (Парацетамола, Баралгина, Анальгина). Могут назначаться регионарные новокаиновые блокады, а также смесь глюкозы с новокаином, вводимые по 1000 – 2000 мл инфузионным путем. Возможно введение наркотических анальгетиков (Атропина с Промедолом, Димедролом и Новокаином).
3. Блокировании секреции желудка, ПЖЖ и ДПК. С целью подавления панкреатической секреции используются антиферментные препараты (Гордокс, Трасилол, Контрикал и пр.), предназначенные для внутривенного введения. Для ингибирования желудочной активности назначают холинолитики (Атропин) и промывание кишечника холодными растворами. Возможно назначение Омепразола, Пантопразола – препаратов из группы ингибиторов протонного насоса. При отсутствии ЖКБ прописываются желчегонные лекарства, рекомендуется применение холодных компрессов на область живота.
4. Антибиотикотерапию. Антибиотики назначаются преимущественно в профилактических целях при асептической природе некроза. Лекарства данной группы также необходимы для подавления бактериальной активности при инфицированной деструкции ПЖЖ. Чаще всего назначаются медикаменты из ряда цефалоспоринов (Цефипим) и фторхинолонов (Ципрофлоксацин) в сочетании с Метронидазолом.
5. Инфузионное лечение. Оно базируется на применении раствора глюкозы с инсулином, раствора Рингера, натрия хлорида. Эти препараты помогают очистить организм от токсинов, попадающих в кровь при некрозе панкреатических тканей и активности патогенной микрофлоры. С целью регидратации показано внутривенное капельное введение коллоидов (Реополиглюкина, Альбумина). Для борьбы с рвотой в/м вводится препарат Церукал. Инфузионная терапия дополняется использованием мочегонных средств (Фуросемида), что способствует уменьшению отека ПЖЖ.
6. Детоксикацию. Такая терапия базируется на применении экстракорпоральных методов: лечебного плазмафереза, гемосорбции, гемофильтрации и перитонеального диализа.
7. Гормонотерапию с применением соматостатина. Препараты с этим гипофизарным гормоном вводятся внутривенно с целью подавления секреции желудочного сока, а также ингибирования экзокринной и эндокринной функций ПЖЖ. Параллельно медикамент снижает кровообращение во внутренних органах, тем самым предотвращая открытие кровотечений.

Хирургическое лечение

Практически всем пациентам проводится операция по удалению некротических зон. Хирургическое лечение помогает восстановить секрецию панкреатических соков, предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни и не допустить ее осложнений. Выполняется такая манипуляция только спустя 5 суток с момента выявления панкреонекроза.

При переходе воспаления в гнойную форму применяются разные методы хирургического вмешательства:

• пункционные;
• лапароскопические;
• лапаротомические.

Их применение обосновывается необходимостью в:

• восстановлении оттока панкреатического секрета;
• удалении некротических масс и геморрагического экссудата;
• устранении воспаления;
• остановке внутреннего кровотечения.

Для нормализации работы и состояния внутренних органов может понадобиться проведение дренирования брюшной полости.

Прогноз

Панкреонекроз имеет сомнительные прогнозы, которые зависят от множества факторов:

• возраста пациента;
• своевременности начала терапии;
• формы патологического процесса;
• степени тяжести и обширности некротических поражений;
• наличия сопутствующих болезней;
• соблюдения диеты и данных врачом рекомендаций;
• наличия осложнений;
• площади удаленной панкреатической ткани и сложности оперативного вмешательства.

У 25% пациентов после перенесенного панкреонекроза развивается сахарный диабет. Помимо этого, возможно образование псевдокист, рецидивы болезни, образование свищей. Летальность при данной патологии довольно высока: при асептической форме она колеблется в рамках 15 – 40%, а при инфицированной – возрастает до 60%.